案例评述新生儿窒息致脑瘫,鉴定结论未

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案例来源:中国裁判文书网

阅读提示:在医疗纠纷司法实务中,法院判决对鉴定机构出具的鉴定结论具有较高的依从性,但在本期选编的两个产科案例中,鉴定结论并未被法院完全采纳,这一定程度上反映了产科医疗纠纷的复杂性和多样性。

评述人:成花丽、李晓龙律师

作者单位:海普睿诚律师事务所

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案例一

案号:宿州中院()宿中民三终字第号

产妇(患儿母亲)年10月30日上午入住砀城镇卫生院待产,于当日12时53分行会阴侧切+胎吸助产术娩出一男婴(即患儿)。患儿出生后青紫窒息,经抢救治疗后皮肤颜色红润,肌张力差,不哭,医院治疗,经CT显示为“蛛网膜下腔出血”,诊断为新生儿窒息综合症、新生儿缺血缺氧脑病,住院11天出院。

后该患儿于年3月1医院住院治疗,经视频脑电图显示:发作期有痫样放电,发作间期脑电图显示高峰失律,诊断为婴儿痉挛症,年3月28日病情好转出院。

年6月11日,砀山县卫生局就该病例委托安徽省宿州市医学会进行医疗事故技术鉴定,结论:本病例属于四级医疗事故,医方负主要责任;医疗护理建议:门诊随访。

患儿及家属对安徽省宿州市医学会医疗事故技术鉴定意见不服,要求进行再次鉴定。年11月6日,砀山县卫生局委托安徽省医学会就该病例是否属于医疗事故及责任程度进行医疗事故技术鉴定,结论:本病例属于二级丁等医疗事故,医方承担轻微责任。

年9月4日,患儿的伤情经安徽永泰司法鉴定所鉴定为外伤性癫痫伤残三级、肌瘫肌力障碍伤残三级。

一审法院认为:

患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。而医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构的医疗行为存在过错及过错与损害后果之间存在因果关系。

本案医疗纠纷经两级医学会进行鉴定,由于安徽省医学会的鉴定系再次鉴定,患儿及家属虽提出异议,但未提供相反证据推翻该鉴定意见,故对该鉴定意见予以认定。

安徽省医学会的鉴定意见未认定患儿存在过错的情况下,直接认定砀城镇卫生院承担轻微责任,该鉴定意见不客观、不全面。最终综合认定砀城镇卫生院应按40%比例承担赔偿责任。

医患双方均对本案提出上诉。

患方上诉称:

1、催产素(缩宫素)的使用与胎儿宫内急性窘迫是否存在因果关系。安徽省医学会没有明确因果关系,作出鉴定结论存在过错,一审法院未根据患方提供的医学科学书籍资料核实事实;

2、关于胎儿窘迫时行会阴侧切及胎吸助产。根据砀城镇卫生院的病历记录,给产妇行会阴侧切助产,产程仍然没有任何进展,在产程没有任何进展和不具备胎吸助产的情形下,砀城镇卫生院给产妇使用胎吸助产造成负压过大,直接造成患儿窒息和蛛网膜下腔出血,严重的侵权、违规操作;

3、依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定,患方已进行举证并提供了医学妇产科科学相关书籍资料,可以证明安徽省医学会在鉴定时没有运用医学科学原理和专业知识,得出的鉴定意见没有医学科学依据,不能作为定案依据;

4、砀城镇卫生院没有任何证据证明其医疗行为与损害后果没有直接因果关系,在患方没有任何过错的情况下,一审判决患方承担60%的责任,没有事实依据,显失公平、公正。

二审法院认为:

安徽省宿州市医学会、安徽省医学会鉴定均认为涉案催产素的使用符合医疗指征,并无医疗过错,且患方无有效证据证明催产素的使用与胎儿宫内急性窘迫存在因果关系。

砀城镇卫生院未提供该院使用催产素之前已履行告知义务的相关证据,因此,砀城镇卫生院没有履行告知义务。

安徽省医学会鉴定认为本病历属于二级丁等医疗事故,医方承担轻微责任。该责任应作为按照《医疗事故处理条例》处理本案所参照的比例,并非砀城镇卫生院在诊疗行为中的过错对患儿损害后果产生原因力大小的比例,即不能作为认定砀城镇卫生院应承担的侵权责任比例。一审判决按砀城镇卫生院在诊疗行为中的过错程度认定该院承担40%的赔偿责任并无不当。

2

案例二

案号:合肥中院()合民一终字第号

产妇(患儿母亲)于年6月15日6时41分,因"孕足月,见红伴腹坠3+小时"至肥东县妇幼保健所分娩。产妇入院后,肥东县妇幼保健所给予完善相关检查,后于年6月15日16时30分在会阴侧切下助娩一男婴,术后院方给予产妇抗感染、促宫缩对症治疗,产妇住院3天于年6月18日出院。

因患儿在生后无自主呼吸10分钟,遂于出生当日转医院住院治疗,入院诊断:新生儿重度窒息、吸入性肺炎、代谢性酸中毒、心肌损害、新生儿高胆红素血症,给予完善相关检查及气管插管、吸氧、胸外心脏按压等对症治疗,住院治疗13天于年6月28日出院。

出院后,患儿至该院等其他医疗机构门诊检查几次。

年7月22日门诊记载:"眼屎多,呼吸粗";

年3月31日门诊记载:"7月独坐不能,患儿系G1P1,足月产,出生时新生儿窒息住院,诉有高胆红素血症及重度窒息,PE:神清、独坐不稳、平衡保护差,IMP:发育迟缓";

年4月1日门诊记载:"9个月不会坐,会无意识喊妈,无早产,出生时有重度窒息,生后有高胆红素血症。PE:独坐后仰,双手后背,双下肢肌张力增高,尖足。IMP:脑性瘫痪"。

为了康复治疗,患儿先后至安徽医院住院治疗五次。

本案在一审审理过程中,根据双方当事人的申请,原审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定,该鉴定所于年12月17日出具司法鉴定意见书。

鉴定意见为:

根据现有资料,县保健所在产妇的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的严重性估计不足、临床处理不够果断及时的诊疗过失;与患儿脑瘫后果有相当因果关系,考虑该院诊疗过失参与度为45%-55%。

一审法院认为:

鉴于司法鉴定部门已经认定县保健所在产妇的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的严重性估计不足、临床处理不够果断及时的诊疗过失;与患儿脑瘫后果有相当因果关系,考虑该院诊疗过失参与度为45%-55%。

因此,一审法院认定县保健所对产妇和患儿的诊疗行为存在过错,且与患儿脑瘫的后果之间存在因果关系,酌定县保健所对产妇和患儿的损害后果承担50%的赔偿责任。县保健所虽对鉴定结论有异议,但未能提供充分有效的证据推翻该鉴定结论,故该鉴定意见的真实性、合法性和关联性,予以确认,可以作为认定案件事实和责任比例的依据。

县保健所就本案提起上诉:

1、患儿孕期曾感染过巨细胞病毒、风疹病毒、先天性弓形虫病毒,但原审的鉴定过程中对该事实并未涉及,以上三种病毒感染均可能导致婴儿孕期出现慢性缺氧,出生后出现脑瘫。但鉴定意见未能排除是病毒感染的原因导致患儿脑瘫这一关键因素,鉴定意见存在重大缺陷。

2、鉴定人在出庭时对患儿患有高胆红素血症的事实予以认可,也承认高胆红素血症在医学上是致新生儿脑瘫的重要原因,但鉴定意见同样未对以上因素进行排除。

司法鉴定所补充鉴定意见:

1、妊娠母体感染、胎儿宫内感染、新生儿期感染是脑瘫的危险因素。从现有材料看,尚不能排除患儿宫内感染(RV、CMV感染)与其最终脑瘫有关。结合临床流行病学调查及相关文献报道,TORCH感染与脑瘫发生的关联性及医疗诊疗过失行为对其病情控制的不利影响,建议后者的参与度以35%-44%为宜。

2、临床上,患儿因胆红素脑病(核黄疸)是造成脑性瘫痪的重要原因。本例中患儿存在高胆红素血症,但结合患儿临床表现、实验室检查、临床诊断及治疗均显示患儿未达到胆红素脑病的临床诊断标准,现有证据不支持患儿高胆红素血症与其脑瘫有关。

合肥中院经审理认为:

关于患儿脑瘫与县保健所诊疗行为之间的因果关系及参与度问题。南京医科大学司法鉴定所第一次鉴定及补充鉴定意见已经明确:县保健所对产妇的诊疗过程中存在对异常检查结果未作出应有的反应、对后果的估计严重性不足、临床处置不够积极果断的诊疗过失,使胎儿在已有慢性胎儿宫内窘迫可能的情况下,对其母未能及时果断中止妊娠,存在诊疗过失,与患儿脑瘫后果有相当因果关系。

但患儿在母体内曾有风疹病毒、巨细胞病毒感染,就诊时患儿在母体内已存在异常情况,这是宫内缺氧的病理基础、是自身因素,即使当时及时终止妊娠、娩出,也不能保证不留任何后遗症。从现有材料看,尚不能排除患儿宫内感染与其最终脑瘫有关。综上,本院认定,县保健所对患儿的各项损失承担40%的赔偿责任。

3

分析一

医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定的选择

案例一,砀山县卫生局委托医学会进行医疗事故技术鉴定,案例二,法院委托鉴定机构进行医疗过错责任鉴定,那么在《侵权责任法》的框架下,这两种形式的鉴定又有什么关系呢?

《侵权责任法》施行以前我国医疗纠纷鉴定属二元分化局面,即医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定并行。由于医学会与医疗机构存在各种千丝万缕的联系,某些地方的医学会会医院出任过院长或主任等职务,通过医学会进行的鉴定饱受人们诟病,大有集裁判员与运动员于一身之嫌。

但由于医疗行为的高度专业性,非医学专业人士一般很难对其进行科学评价,这也是通过社会鉴定机构进行医疗鉴定的症结所在,其鉴定结论的科学性在业界遭到质疑。

年7月1日施行的《侵权责任法》用专章对医疗损害责任进行了规定,该法摒弃了之前《医疗事故处理条例》关于医疗事故的概念。《侵权责任法》虽然颁布的较《医疗事故处理条例》晚,但其效力高于《医疗事故处理条例》,在该二者皆现行有效的前提下,最高院、各地高级法院及卫生行政部门通过颁布一系列司法解释、规定等形式对二者进行了协调,也体现出了司法权与行政权在医疗损害鉴定问题上的相互博弈关系。

到目前为止,法律并未对医疗损害鉴定的鉴定机构作出强制性的规定。最高人民法院在关于侵权责任法若干问题的通知中规定,人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的,按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

而相反,卫生部在贯彻实施侵权责任法的通知中规定,各级医学会要继续依法履行医疗事故技术鉴定等法定鉴定职责,进一步加强专家队伍建设和规章制度建设。对司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定,医学会应当受理,并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定,依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准(试行)》执行。

在法律没有明确规定,且最高院与卫生部规定不一致的情况下:各地在具体实施过程中又有不同的做法。

江苏省高级法院与卫生厅于年10月11日就医疗损害鉴定问题出台规定,人民法院委托的医疗损害鉴定,医学会应当受理。医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行,当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定的,应予准许。医院一般均倾向于委托医学会进行鉴定,所以该规定基本上排除了社会鉴定机构进行医疗损害鉴定的情况,显示了司法权与行政权相互博弈过程中相对弱势的地位。该规定并对医学会组织医疗损害鉴定的程序和方式做了详尽的规定。

广东省高级法院于年11月17日出台意见,人民法院审理医疗损害责任纠纷案件,可以依据当事人的申请或依职权决定委托省内具备条件的医学会或司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。该院处理鉴定问题的方式显示了广东高级法院在司法权与行政权博弈过程中的中庸态度。

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分析二

法院对鉴定机构鉴定结论依从性分析

按照侵权责任法的相关原理,承担侵权责任需要三大要件,其一,存在过错行为;其二,存在损害后果;其三,过错行为与损害后果之间存在因果关系,以上三大要件缺一不可。

无论医疗事故技术鉴定还是医疗过错责任鉴定,均属于责任认定和划分的一种机制,责任认定和划分本身属于司法权范畴,司法鉴定的理想状态是由法官作为组织者,由双方当事人聘请专家证人,进行相互举证质证,最终由法官认定和划分责任。

但是很显然,法官不可能因一件医疗官司,而去专研案件所涉及的医学知识达到明辨是非的程度,也缺乏在法庭上就双方专家证人的证词进行判断真伪的能力,因此聘请鉴定机构对该部分司法权进行外包逐渐流行,形成常态。为防止错案的发生,法院对鉴定机构的鉴定结论往往有很高的依从性,并以鉴定机构划分的责任比例作为最终认定医患双方责任的标准。

法院在判决中往往会提到“患方虽对鉴定意见提出异议,但未提供相反证据推翻该鉴定意见,故对该鉴定意见予以认定。”试问,连法官都难以背离的裁判标准,患者有何能耐提供相反证据?但在本次选编的两个案例中,我们似乎看到了可以发散我们思维的一些有益尝试。

在案例一中,安徽省医学会就该病例是否属于医疗事故及责任程度进行医疗事故技术鉴定,结论:本病例属于二级丁等医疗事故,医方承担轻微责任。业界一般认为,轻微责任的责任比例最多不应超过20%,而一审法院认为安徽省医学会的鉴定意见不客观、不全面,最终认定砀城镇卫生院应按40%比例承担赔偿责任,而一审法院做出这样的认定的依据仅仅是其认为,医学会的鉴定结论未认定患方存在任何过错。

笔者认为,一审法院的逻辑是值得商榷的,因为砀城镇卫生院是否应当承担侵权责任,与患方是否存在过错是没有任何关系的。若仅因鉴定意见未分析患方是否存在过错(推定患方无过错),就判定砀城镇卫生院承担高于己方责任比例的赔偿,对砀城镇卫生院显然并不公平。

二审法院在维持砀城镇卫生院承担40%的责任不变的情况下,认为“鉴定意见所谓的轻微责任,应作为按照《医疗事故处理条例》处理本案所参照的比例,并非砀城镇卫生院在诊疗行为中的过错对患儿损害后果产生原因力大小的比例,即不能作为认定砀城镇卫生院应承担的侵权责任比例,一审判决按砀城镇卫生院在诊疗行为中的过错程度认定该院承担40%的赔偿责任并无不当。”

通俗一点讲就是,二审法院否定了《医疗事故处理条例》在民法学上的意义,仅将该条例作为行政法意义上的行政法规看待,认为行政法上的责任划分,不具有民法学上的参考价值。

笔者认为,二审法院该认识违背了《立法法》以及最高院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷案件的相关规定,难免让人觉得二审法院单纯为了维持一审判决而错误地适用了法律。但本案未完全依照鉴定意见判决,从某种意义上讲有其积极意义,但若能将判决依据阐述的更准确、逻辑更严密,也不妨是一个经典案例。

对于案例二,鉴定机构认定肥东县妇幼保健所诊疗过失的参与度45%-55%,一审法院认为县保健所虽对鉴定结论有异议,但未能提供充分有效的证据推翻该鉴定结论,故该鉴定意见的真实性、合法性和关联性,予以确认,并酌定肥东县妇幼保健所承担50%的责任。但该认定在二审中,未能得到二审法院确认,即二审法院否定了鉴定机构的鉴定结论及一审法院判决。

肥东县妇幼保健所到底提出了哪些“充分有效的证据”推翻了原鉴定结论呢?

答案是:

“鉴定机构未


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